| Datos del responable del grupo |
| Nombre * |
|
| Domicilio * |
|
| Localidad * |
|
| País * |
|
| Documento * |
Tipo
|
Número |
| Edad |
|
| Correo electrónico * |
|
| Observaciones |
|
| Datos del recorrido |
| Lugar de inicio * |
|
| Destino * |
|
| Desde la fecha* |
elegir
|
hasta* elegir |
| Con guía de montaña |
Guias Habilitados
|
| Lugar de Pernocte |
|
| Con Vehiculo |
|
Modelo |
Patente N° |
| En caso de accidente |
| Avisar a * |
|
| Número de teléfono * |
|
| Sitio de alojamiento en la zona |
|
| Equipo con el que cuentan |
| Bolsa de dormir |
Carpa |
Mapa |
Calentador |
| Bolsa de residuos |
Botiquin |
VHF |
Linterna |
| Seguro |
| Cobertura Médica |
Nombre Cobertura |
| Teléfono Celular |
Nro. celular |
| Experiencia previa en montaña |
| Nada |
Poca |
Bastante |
Mucha |
| Datos de los acompañantes |
| Nro. de acompañantes |
|